| 회사소개 | 코리안저널을 시작페이지로
 
로그인 | 회원가입
클릭 클릭 많이 본 뉴스
  “신분도용 피해 범죄기…
  ‘우주여행’ 체험 Perot …
  DPS 방문 전 ‘사전 예약…
  “4 온스 미만 마리화나 …
  2017 코리안 페스티벌, 일…
  이민국의 H-1B RFE 남발 비…
  점을 빼고 싶을때
  삶의 질
  가을 건조증
  이사 비용 세금공제 (Movi…
Main>Column>건강
달라스 칼럼
 
작성일 : 17-10-14 00:16
메디케어 101 메디케어 파트 C 플랜(HMO, PPO)
 글쓴이 : 코리안저널
조회 : 1,383  
Licensed Agent Registered Nurse  │ 유니스 안

메디케어 파트 C는 정부(메디케어 당국)의 감독을 받는 민간 보험사의 건강 보험 프로그램입니다. 명칭은 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 플랜, 혹은 우대보험, 우대플랜 등과 혼용해서 불리지요.
일반적으로 메디케어 수혜자는 매년 허용된 의료 비용의 약 20%가 되는 본인 부담액을  지출해야 합니다.   
그런데 파트 A 와 B (오리지널 메디케어)에서는 이 금액이 무제한이라 심각한 재정 위기를 초래할 가능성이 있습니다.  또한 매년 디덕터블(Deductible)을 내야하며 제한된 사항에만 지원을 받을 수 있습니다.
파트 C 플랜은 오리지널 메디케어(파트A 와 B)에 대한 대안을 제공합니다.
오리지널 메디케어와 달리 연간 지출 한도액(Out of Pocket Maximum)을 정해 놓고 한해 동안 가입자가 부담해야하는 금액의 지출을 제한하기 때문에 그 해에 발생하는 의료 비용을 예측 가능하게 합니다. 디덕터블도 플랜에 따라 없는 경우가 많습니다.
병원 입원(파트A)과 의사 방문등(파트 B)의 혜택외에도 종종 처방약 보험(파트 D)을 함께 제공해서 편리할 뿐만 아니라  파트 D만 따로 가입할 때 처럼 별도의 월 보험료가 부과되지 않아 가입자의 부담을 더욱 덜어줍니다.
이에 더해서 각 보험사의 보험 상품(플랜)에 따라 정기 검안과 청력검사, 안경과 보청기, 치과 진료, 헬스클럽 이용 등과 같은 추가 혜택을 제공합니다.
오리지널 메디케어(Original Medicare)가 제공하는 혜택을 다 포함하기 때문에 파트 C의 수혜자는 당연히 파트  A 와 B의 자격 조건을 갖추어야 하며 혜택을 받기전 두가지(A, B )에 다 가입해야 합니다. 파트 B의 월 보험료(2017년 기준, 134불)도 종전대로 내야합니다.
그외 가입하고자 하는 플랜의 서비스 지역에 거주해야하고 말기 신장질환 (End-Stage Renal Disease, ESRD)이 없는 것이 가입 조건에 해당됩니다.
 메디케어 플랜과 일반 건강보험의 HMO, PPO 차이
메디케어 파트 C에서도 개인 또는 그룹 건강보험과 마찬가지로 주로 쓰는 플랜이 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)라고 볼 수 있습니다.
일반 건강 보험과 다른 점을 든다면 메디케어 HMO에선 서비스를 제공하는 의사들의 참여도가 매우 높아서 네트워크에 제한이 있더라도 비교적 가입자의 선택의 폭이 더 넓다고 하겠습니다.
PPO는 보통 가입자가 의사 또는 병원 선택을 자유롭게 할 수 있다는 장점이 있는데 메디케어 PPO의 경우  대부분의 플랜이 지역적으로 한정된 좁은 의미의  Local PPO라서 플랜의 네트워크안에서만 리퍼럴이 없이 자유롭다고  할 수 있습니다.
 메디케어 HMO와 PPO - 리퍼럴과 네트워크
각 서비스 지역 내에서 의사, 병원이 특정 보험사의 플랜과 계약을 맺게 되면 이를 해당 네트워크 안(In-network)에 속해 있다고 합니다.
HMO는 가입자가 반드시 플랜의 네트워크 안에 있는 의사나 병원을 이용해야 하고 주치의를 정해서 진료를 받아야 하는 주치의 제도입니다.
해당 주치의의 추천(리퍼럴)을 거쳐야 전문의를 보게되는 시스템이라 지병으로 자주 전문의를 방문해야 한다면 불편할 수 있겠습니다.
만약 가입자가 플랜의 승인을 받지 않고 네트워크 밖(Out -of-network)에서 진료를 받았다면 그 진료비를 전액 지불하게 되기 때문에 플랜에 가입하기 전 본인의 주치의와 전문의가 해당 HMO 플랜의 네트워크에 속해 있는지 꼭 확인해야 합니다.
PPO플랜은 가입자가 주치의의 추천(리퍼럴)이 필요없이 전문의를 만나볼 수 있기 때문에  이용하기 편리한 점이 있습니다.
가입자는 네트워크 밖의 의사에게도 갈 수는 있으나 비교적 높은 비용을 지불해야 합니다.
예를 들어 본인 부담액이 네트워크 안에서는 20% 정도였던 의료 시술 비용이 네트워크을 벗어나면 50%까지도 치솟을 수 있어 비용 절감을 위해 플랜에 가입한 의미가 바래지게 됩니다.  연간 지출 한도액(Out of Pocket Maximum)도 높아지게 됩니다. 가능한 한 네트워크를 벗어나지 않도록 주의를 해야되겠지요.
HMO 와 PPO 모두 응급치료(Emergency)나 긴급치료(Urgent care) 시에는 예외로 플랜의 서비스 지역 바깥에 있는 의사나 병원을 사용할 수 있습니다.
 메디케어 HMO와 PPO - 비용과 관리
메디케어 HMO플랜은 제한이 분명한 만큼 대개 저렴한 의료 비용을 부과합니다.
플랜의 월 보험료, 디덕터블을 내지않는 경우가 많고 본인 부담금(Copay, Coinsurance)과 연간 지출 한도액도 PPO보다 낮은 금액입니다.
상대적으로 메디케어 PPO플랜에는높은 비용을 지불해야 합니다. 물론 범위는 회사마다 다르고 같은 회사라도 각 카운티마다 차이가 날 수 있습니다.
또 한가지 중요한 차이점은 PPO 가입자는 편리한만큼 스스로 본인의 건강을 챙겨야한다는겁 니다. 전문의를 찾아간다거나 검사 결과 등을 본인이 직접 관리해야 합니다.
반면 HMO 플랜에선 주치의가 중심이 되어 관련된 모든 데이터를 관리해야하는 책임을 지고있습니다. 그 덕분에 한 질병 사안에 대해 이중으로 약을 처방하는 것과 같은 위험을 방지하고 안전을 기할 수 있어 가입자에게 양질의 의료 서비스를 제공할 수 있습니다.
리퍼럴의 불편함을 감수하던가, 홀로서기를 하던가, 선택을 위해 고심을 좀 해야겠지요.
수 십개가 넘는 민간 보험사의 메디케어 보험 상품 중에서 비용 부담을 줄이면서 가능한 한 더 많이 커버되는 플랜을 선택하는 것은 쉽지않은 일이 되겠습니다. 전문가와의 상담을 통해 건강, 재정, 거주지역, 처방받는 약의 종류에 따라 본인에게 적합한 플랜을 찾는 것이 중요하겠습니다.

 
   
 

    2828 Forest Ln., #2325 Dallas, TX 75234 | E-mail: kjdtx21@yahoo.com | 전화번호 : 972-406-2800 | 등록일자 : 2010년 3월10일 | 발행·편집인 : 김종호
    모든 콘텐츠를 커뮤니티, 카페, 블로그 등에서 무단 사용하는 것은 저작권법에 저촉되며, 법적 제재를 받을 수 있습니다. Copyright by KOREAN JOURNAL N. TEXAS