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달라스 칼럼
 
작성일 : 18-05-12 00:58
보험으로 ER(Emergency Room) 이용 시 주의사항
 글쓴이 : 코리안저널
조회 : 185  

보험으로 ER(Emergency Room)
이용 시 주의사항

백인경 <엘리트 보험>
5930 LBJ Freeway #438 Dallas, TX 75240 / TEL.972.900.5176

대부분의 보험 회사의 베네핏을 보면 ER 사용시는 non-network 이라 할지라도 커버 하는 것으로 명시되어 있습니다. 하지만 앞으로 ER 에 가실 때 in-network 인지 non-network 인지 확인 하실 것을 권해드립니다.
텍사스에서 가장 큰 건강보험 회사인 BlueCross BlueShield of Texas 는 값 비싼 응급치료 서비스의 과용을 단속하기 위해 여러 가지 방안을 모색하고 있습니다. 특히 HMO Plan의 경우 In-network이용 시만 보험 혜택을 받을 수 있지만 ER 은 예외 였습니다. 앞으로는 ER 방문 시 건강상의 문제가 심각하지 않다고 판단되면 보험회사는 환자에게 의료비 청구를 할 수 있습니다. BCBS of TX는 지난해에 Non-network ER을 사용한 고객에게 이러한 안내 책자를 보낼 것입니다. BCBS TX 모든 고객에게 편지가 나가는 것은 아닙니다.
우선은 6월 4일부터 HMO Plan을 시작으로 이 규정이 적용되지만 점차적으로 PPO Plan까지 확대 될 것으로 보입니다. 현재 HMO Plan은 응급상황을 제외하고는 네크워크 내 제공 업체에게 보험 적용을 제한하는 건강보험 플랜 입니다. BCBS of TX HMO Plan은 주 전역의 500만명이 넘는 텍사스 인 중 약 50만명이 가입하고 있습니다.
앞으로는 집에서 가까워서 시설이 좋아서 등등 편리함으로 인한 ER 사용은 ER 사용 전체의 비용을 보험회사에서 거절할 수 있으며 이 경우 모든 비용은 고객이 지불해야 합니다. 이 정책은 12개월 이하의 영아에게는 적용되지 않습니다.
이렇게 변경되게 된 배경에는 2014년 이후로 BCBS HMO Plan 의 네트웍이 아닌 ER 클레임이 매년 증가했기 때문으로 보고 있습니다.
BCBSTX 에서는 이 정책은 HMO 플랜에 한해 매우 명백한 상황에만 적용될 것이 때문에 예를들면 머릿니 라던거 발목염좌 와 같이 심각한 상황이 아닌데 응급실을 갔을때만 적용될 것이기 때문에 문제되지 않을 것이라고 합니다.
United Health Group도 지난 3월에 ER을 이용하는 환자에 대한 청구 검토 및 조정 시스템을 도입 했습니다.
이러한 정책은 보험 사업자에는 좋지만 환자에게는 좋지 않을 것으로 보입니다.
앞으로는 심각하지 않는 상황일 경우 ER 보다는 Urgent Care에 가실 것을 권해 드립니다.
그리고 닥터오피스 / Urgent Care / 병원 / 응급실 등등 이용 시 꼭 In-network 인지 확인을 할 것을 당부 드립니다.
(위 내용 중 일부는 달라스 모닝뉴스를 참고했습니다.)

네트웍의 기본 정의는 다음과 같습니다.
참고로, 현재 텍사스 달라스/포트워스 지역의 개인 건강보험은 모두 HMO Plan입니다.
1. Network (In Network / Out of Network)
- 보험 회사에서 계약을 맺은 의료기관과 의사들을 말합니다. 쉽게 이해하자면 자신이 갖고 있는 보험을 받아주는 병원은 In Network이며 그렇지 않은 병원을 Out of Network이라 말합니다.

i. PPO (Preferred Provider Organization)- 광범위한 의료기관과 이에 계약을 맺은 의사 네트워크가 플랜 가입자에게 할인 혜택을 주는 방법으로 가입자에게는 보다 많은 의사나 병원을 선택할 수 있는 장점과 주치의를 따로 만나지 않더라도 전문의를 만날 수 있는 편리함이 있습니다. 안타깝게도 2016년도는 많은 회사에서 PPO 네트워크를 제공하지 않습니다. 보험회사 중 Scott and White (Off exchange only  and Bronze  Plan only) 에서만 PPO Plan 가입이 가능합니다.

ii. HMO (Health Maintenance Organization)- 개인 주치의를 정해야 하기 때문에 병원과 의사의 선택이 제한적 입니다. 전문의를 만나려면 우선 주치의를 만나야 하는 불편함이 있습니다. In-network 만 커버되기 때문에 네트워크가 아닌 곳에 가면 모든 비용을 본인이 부담해야 합니다.

iii. POS (point-of-service) - HMO와 PPO 의 혼합형으로 볼 수 있습니다. HMO Plan 처럼 주치의를 정하셔야 합니다. 차이점은 주치의의 소개에 의해서 Out of network 의료진도 볼 수 있습니다. PPO Plan 과 마찬가지로Out of network 의 의료진을 볼 수 있으며 보게 될 경우 더 많은 비용을 지불 하게 됩니다.

iv. EPO (exclusive provider organization)-보험회사와 계약된 의사를 찾아가야 하고 응급실은 예외인 것은 HMO Plan과 동일합니다. 다른 점은 HMO Plan처럼 주치의를 정할 필요는 없고, 주치의 소개서 없이도 전문의에게 갈 수 있습니다. In network에서만 커버를 받을 수 있으며 Out of network 에 가면 커버를 못 받습니다. 보험 회사에 따라 주치의를 지정해야 하며 전문의는 주치의의 소개를 받아 가야 하는 보험회사도 있습니다.


 
   
 

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